Acum o lună, în Urziceni, o femeie nu a fost primită în spital pe motiv că era plin și a fost lăsată să nască pe trotuar. Medicul care a chemat ambulanța nu i-a verificat nici măcar tensiunea. Pe 18 august, la ora 8:20, o mamă a murit din pricina unei sarcini oprite din evoluție, pentru că nu a fost chiuretată la timp. „Nu am aer” a fost ultimul mesaj al pacientei către mama sa, cu aproape o oră înainte să moară. În urma scandalului mediatic, o anchetă DSP a scos la iveală faptul că la spitalul din Botoșani pacienta nu a primit niciun fel de îngrijire timp de mai bine de șapte ore.
Multora dintre noi o vizită la medic ne provoacă anxietate. Ne așteptăm mai degrabă să avem parte de dispreț și zeflemea decât să fim întâmpinați cu empatie și sprijin. Asemenea atitudini, precum violența obstetrică care a dus la moartea Alexandrei, au la bază o relație deficitară dintre medic și pacient. Vorbim mult despre lipsa unor proceduri clare în anumite situații de urgență. Ele au, incontestabil, rolul lor. Însă, de cele mai multe ori, doctorii sunt nepregătiți nu din punct de vedere medical, ci din cel al comunicării. În unele cazuri, poate mai multă empatie ar fi suficientă de la cadrele medicale care ar trebui să monitorizeze starea pacientului și să ia semnele suferinței în serios.
Am vorbit cu o echipă de profesori și doctoranzi care au căutat să identifice cauzele unor astfel de atitudini și care și–au propus să îmbunătățească relația dintre medic și pacient. Astfel, la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” a fost inaugurat în 2022 primul curs opțional de „Medical Humanities” (Integrări umaniste în medicină) din România, care se desfășoară sub îndrumarea medicului neurolog Emil Toescu și care își propune să îmbunătățească relația dintre medic și pacient. Cursul pune accentul pe elemente precum medicina narativă, comunicarea interumană în practica medicală, umanismul și valorile în practica medicală, gândirea critică aplicată pe gândirea clinică, teatrul forum etc. Pe viitor, organizatorii speră ca temele să fie introduse în curricula medicală.
Ele sunt gândite să ofere o perspectivă asupra omului ca întreg, diferită de cea pur medicală, care reduce pacientul la boala pe care o are. Vizita medicală seamănă adesea cu inspecția mecanicului auto: pe patul trei o fractură, în primul garaj o problemă la motor. Nu-i de mirare că pacienții îi consideră doctori buni mai ales pe cei de la care aud și o vorbă bună. Medicii, orientați către tratarea bolii, de cele mai multe ori uită să-și trateze pacienții cu grijă. Însă, uneori, comportamentul medicilor ajunge până la dispreț sau chiar blamarea pacientului pentru boala pe care o duce.
Învățăm cum să fim alături de ceilalți cel mai bine prin povești sau pilde. La fel și doctorii, în cadrul acestor cursuri, vor putea deprinde cum să reflecteze mai bine asupra relației pe care o au cu pacientul prin intermediul mijloacelor artistice și literare, dar și prin apel la resurse din sociologie, istorie sau filosofie. Ei vor ști să comunice mai bine, să gestioneze mai bine situațiile copleșitoare, să-și ofere sprijinul sau să asculte. Din cei peste zece mii de studenți înscriși la medicină în București, doar câteva zeci au ales să-și chestioneze rolul în relația pe care o au cu pacientul. Pare puțin, dar e un început promițător, spun coordonatorii programului. Cei implicați în acest demers sunt Sorin Costreie (Facultatea de Filosofie, Universitatea din București), Emil Toescu (Universitatea din Birmingham), Ioan Mirea (Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia”) și Gabriela Florea (Facultatea de Filosofie, Universitatea din București).
Gabriela Florea este doctorandă în metacogniție la Facultatea de Filosofie a Universității din București și e de părere că pentru îmbunătățirea serviciului medical e necesară introspecția, e nevoie ca practicienii să-și însușească abilitatea de a reflecta la modul în care gândesc și la maniera în care aplică cunoștințele medicale. Vindecarea pacienților nu ține doar de expertiză, ci și de felul în care medicii se poartă față de aceștia. Ea a observat că doctorii chestionați cu privire la ce înseamnă pentru ei să-și facă meseria bine sunt de părere că cele mai importante sunt cunoștințele de specialitate, dar pacienții pun pe primul loc empatia și comportamentul. Începând cu anul trei, se pare, empatia scade în rândul studenților la medicină. Profesorul Sorin Costreie, conferențiar la Facultatea de Filosofie a Universității din București, specializat în gândire critică, e de părere că volumul mare de informații cu care au de-a face studenții duce la automatizarea procesului care are loc între medic și pacient, fapt care îi determină pe practicieni să aibă în vedere mai mult boala, diagnosticul, tratamentul adecvat și nu suferința pacientului. Orientați către identificare, diagnosticare corectă și prescrierea unor rețete, medicii uită de puterea pe care o are speranța, uită că pacientul căruia un medic îi câștigă încrederea se vindecă mai bine.
Cum s-a ajuns aici? Specialiștii cu care am stat de vorbă au observat că în alte universități europene latura umanistă a serviciilor medicale e integrată în formarea medicilor, nu e necesar „importul” disciplinelor umaniste, și lipsește modelul paternalist pe care noi l-am moștenit din comunism.
Prietena mea, Larisa L., e de câțiva ani ajutor de medic pe secția de cardiologie a unui spital public din Germania: „Noi învățăm din primul an (n.r. al școlii de asistent medical) despre gestionarea emoțiilor, despre reacțiile adecvate, despre ospitalitatea oferită pacienților. Am imitat cazuri reale, prin conversații la telefon cu pacientul sau cu medicul până la felul în care trebuie să te comporți cu un pacient tulburat sau nervos. Iar una dintre sarcini a fost cea de Selbstreflexion, a trebuit să reflectăm la ce am făcut și să revenim cu un referat în care să spunem cum am fi putut face mai bine. La proba practică a examenului de absolvire ne-au fost date 31 de cazuri, de scenarii pe care a trebuit să le gândim, de la programarea pacientului, primirea lui, până la realizarea unei fișe și monitorizare. Nu am învățat doar cum să fac un EKG, ci și cum să mă port cu pacientul, cum să-l tratez. Cred că ține și de vocație. Dar pot să-ți vorbesc și din poziția de pacient. Când am avut apendicită și am fost operată, asistentul care s-a ocupat de mine s-a prezentat și mi-a spus că se află toată noaptea la dispoziția mea, să nu ezit să-i cer ajutorul. Am simțit grijă.”
În România, accentul pus pe acumularea de cunoștințe, pe care studenții de la medicină îl cunosc foarte bine, prejudiciază calitatea actului medical. Hiperspecializarea, prin definiție, neglijează alte aspecte pentru a se concentra pe o anumită problemă medicală și astfel medicii uită să privească omul ca întreg. Ioan Mirea, medic psihiatru, rezident la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Alexandru Obregia”, observă că pacienții ajung să fie identificați prin problema medicală pe care o au. În primul pat din salon nu există un om care suferă, ci o fractură de tibie, în al doilea o displazie de șold. Studenții la medicină chestionați de către Ioan Mirea cred că meseria lor nu are mai nimic în comun cu serviciile unui frizer, ci seamănă mai degrabă cu omul de știință. Însă cadrul medical, înțelegându-și meseria ca fiind analogă omului de știință, va vedea cazul unei fracturi de tibie ca pe un obiect supus investigației și procedurii, lăsând adesea deoparte dimensiunea grijii, empatiei și a dialogului.
O manieră asemănătoare de integrare a disciplinelor umaniste a avut loc în ultimii ani la Universitatea Hadassa din Israel, unde Gabriela Florea a fost într-o vizită de cercetare. Au fost introduse discipline umaniste, treptat, în toți cei șase ani de studiu, cu scopul de a dezvolta abilitățile de comunicare, de gestionare a emoțiilor și de gândire critică ale viitorilor practicieni. Un student la medicină învață din manuale pașii necesari pentru identificarea bolii și tratarea ei, învață să utilizeze stetoscopul din experiența realizată în anii clinici, însă fără resursele umaniste nu va ști cum să dea o veste proastă pacientului, cum să gestioneze experiența morții sau o dilemă morală sau cum să facă față situațiilor copleșitoare. Printre resursele folosite se numără noțiuni din sociologie, drept, istorie și etică, însă cel mai adesea ele sunt exemplificate cu ajutorul mijloacelor artistice, prin discuții pe marginea unor filme, prin punerea în scenă a unor situații sau prin pictură. Toate aceste noțiuni iau forma poveștilor, istoria narează formele pe care le poate lua progresul, jurisprudența nu are în vedere doar cazurile de malpraxis și sunt deschise dezbaterii anumite dileme etice sau convingeri morale. Miza nu este acumularea unor noi cunoștințe, ci dezvoltarea unor abilități, unor virtuți de caracter.
La UMF București, studenții au avut șansa la primul workshop de gândire critică în medicină să deprindă abilități de argumentare pe care să le aplice în gândirea clinică. Cum anume? Nu e deloc simplu să ne dăm seama de propriile noastre erori în argumentare și nici cum să combatem erorile celorlalți. Primul pas e să vedem în ce constau, cum au ele loc. De pildă, dilema falsă este un sofism care constă în „formularea unei probleme într-o manieră ce presupune că trebuie ales între două răspunsuri, ca o disjuncție exclusivă, când de fapt ar putea fi posibile și altele”. După o scurtă prezentare teoretică, participanții sunt rugați să identifice în practica lor momente când au avut de-a face cu astfel de erori în argumentare și să le discute. Sub această formă, participanții pot deveni mai conștienți de erorile pe care le fac sau să deprindă cum își pot argumenta mai bine punctul de vedere față de alții.
O altă manieră prin care resursele umaniste pot fi integrate în medicină este cea artistică. Psihiatrul Ioan Mirea utilizează mijloacele teatrale în atelierele sale dedicate studenților la medicină. Mă aflu pe strada Pitar Moș, în clădirea administrată de UMFCD, la ultimul atelier din această serie. Dintre cei zece mii de studenți la medicină în București, sunt prezenți la atelier treisprezece. Imităm agitația unei camere de gardă, ne mișcăm rapid prin sală, încercăm să umplem spațiile goale într-un fel de mișcare browniană fără să ne lovim de ceilalți. La o bătaie din palme, înghețăm precum o statuie, la două bătăi facem o genuflexiune, avem zece secunde să ne aliniem în funcție de înălțime. Ne risipim din nou. Închidem ochii. Ce culoare are bluza persoanei din dreapta? Dar pantofii celei din dreapta? Ne risipim. La semnalul următor, vom face pereche cu cel de lângă noi, cel mai înalt va juca rolul unui sculptor și îl va așeza pe celălalt în forma unei statui. Colega îmi ridică mâinile, îmi mută picioarele, iar eu nu pot reacționa, nu am control asupra corpului meu. Ne risipim. La următorul semnal, cel mai înalt dintre noi va dirija mișcările celuilalt. Urmăresc înainte și înapoi palma colegei cu privirea. Nu-mi pot decide următoarea mișcare, amețesc. În aceste scenarii, cine credeți că e medicul și cine e pacientul?
Manualele nu sunt suficiente pentru a-i pregăti pe studenți să facă față urgențelor, iar practica din anii clinici, la care se adaugă numărul foarte mare de pacienți, îi determină să renunțe la formele de alinare și compasiune de care un pacient are nevoie. Ioan Mirea povestește o scenă comună din spitalele universitare, unde pacienții sunt material didactic pentru studenții din anii clinici. La Cardiologie, profesorul utilizează stetoscopul și îndeamnă studenții din grupă să facă același lucru. Studenții trebuie să învețe, pacientul trebuie să îndure cele douăzeci de stetoscoape care îi ating zona toracică, de cele mai multe ori simultan. Nu e timp. Următorul pacient, următorul studiu de caz. Puși în această situație, studenții sunt nevoiți să se concentreze asupra simptomelor, asupra mecanismelor bolii și să lase deoparte faptul că acela este un pacient care suferă.
Mă aflu pe un scaun alături de un medic rezident. Eu joc rolul unei mame care a fost chemată la școală din pricina violenței copilului. Celălalt joacă rolul tatălui copilului agresat. Trebuie să improvizăm un dialog în așa fel încât să-l facem pe celălalt să plece de bunăvoie de pe scaun, fără să apelăm la violență. Scenariul mi-a arătat că avem la dispoziție mai multe posibilități decât credem atunci când ne aflăm într-o situație presantă și ne e suficient dialogul. Studiile arată că practicienii oferă pacienților doar unsprezece secunde pentru a expune motivul vizitei, în măsura în care, dacă nu sunt întrerupți, le-ar fi suficiente, în medie, doar treizeci.
Studenții povestesc situații din practica lor în care s-au simțit neputincioși sau pur și simplu n-au știut cum să reacționeze.
O studentă își amintește de o naștere la care a fost martoră în stagiul de la „gineco”, alături de întreaga grupă. Medicul nervos înjura pacienta care avea contracții, o amenința, o acuza că nu împinge cum trebuie, că vor trebui să stea aici până mâine. Fără răbdare și cu aceeași atitudine a efectuat epiziotomia (tăietură necesară în anumite cazuri pentru ieșirea fătului): „vă tăiem, n-avem încotro!”. Un actor joacă rolul mamei, celălalt joacă rolul medicului. Studenții trebuie să se comporte inițial așa cum a fost descrisă scena reală, unde, din păcate, nimeni nu a reacționat. Apoi scenariul se repetă, iar participanții sunt rugați să ia atitudine, să reacționeze mai bine. Iar la ultima punere în scenă, ei au libertatea să facă tot ce vor pentru a schimba situația problematică, să reacționeze într-un mod ideal, să construiască cea mai bună lume posibilă. Actorul care a jucat rolul mamei a spus că s-a simțit mult mai bine în cadrul ultimei reprezentații, când studentele i-au oferit alinare, când au luat atitudine în fața medicului.
Asemenea puneri în scenă sunt menite să-i pregătească pe viitorii practicieni să reacționeze, să-și gestioneze emoțiile, să capete curaj. Ele nu sunt revoluții, ci mai degrabă „repetiții pentru revoluția care se naște în noi”, afirmă Ioan Mirea.
Integrările umaniste în medicină sunt de-abia la început în România, organizatorii ne spun că sunt destui care opun rezistență unor astfel de abordări. Unul dintre motive poate fi o reticență în adăugarea unor noi discipline la programa și așa destul de stufoasă. Însă resursele umaniste nu contribuie la acumularea de noi cunoștințe, ci la dezvoltarea unor abilități. Ele pun în joc mai degrabă imaginația, și nu intelectul, mizează pe creativitate și nu pe capacitatea de memorare. O echilibrare între disciplinele strict medicale și cele socio-umaniste ar duce mai degrabă la ușurarea poverii pe care o constituie corpusul cunoașterii medicale. Iar viitorii practicieni vor avea șansa să se antreneze pentru provocările pe care le vor întâlni în relația lor cu pacienții. A-i învăța pe medici să comunice mai bine pare puțin în comparație cu tragediile petrecute recent. Însă degradarea relației dintre cei care ar trebui să îngrijească și cei care suferă nu are loc subit, ci îndelung, prin perpetuarea unor atitudini, unor obiceiuri în fața unor situații critice cărora nu știm să le facem față.
În anul universitar 2023-2024, cursul opțional va fi reluat sub forma unei serii de workshop-uri pe care le va coordona Gabriela Florea prin Centrul de Inovație și e-Health, parte a UMFCD, posibile datorită sprijinului unor oameni din conducere, precum rectorul Viorel Jinga, prorector Bogdan Popescu și prodecan Ștefan Busnatu. Workshopurile sunt dedicat atât studenților, cât și medicilor.
Sursa fotografiei principale: Arhiva Fortepan
