Într-o perioadă când pericolul pandemiei e dublat de infodemie - informații adevărate amestecate de-a valma cu știri false -, am descoperit textele limpezi și zdravăn documentate ale lui Skeptic Pengus - medic și cercetător în biologia moleculară, care preferă însă să-și păstreze anonimatul. Ne bucurăm că a acceptat să publice pe Scena9: în vremuri tulburi, o mână de ajutor rațional de la un pinguin sceptic e de mare folos.
Aş vrea să vă pot minţi că măsurile actuale de supresie, de carantină extinsă şi distanţare socială vor face ca virusul SARS-CoV-2, responsabil pentru boala numită COVID-19, să dispară definitiv. Dar n-am cum să vă mint. Realist vorbind, în ciuda unor sacrificii extraordinare economice şi medicale, cel mai bun lucru pe care putem să îl obţinem acum este reducerea încărcării sistemului medical şi deci reducerea deceselor. Sperăm să aplatizăm curba de creştere epidemică (flatten the curve) şi să câştigăm nişte timp, până când găsim o soluţie de lungă durată. Există deja multe simulări epidemiologice şi propuneri pentru a limita creşterea epidemică, în mod notabil raportul lui Neil Ferguson et al. de la Imperial College (care a schimbat abordarea guvernului britanic de la pasivitate la supresie), precum şi deja celebrele articole ale lui Tomas Pueyo. Dar nici ei nu mint. Supresia nu oferă nicio garanţie pe termen lung.
Din păcate nu ne putem pune bazele nici în sezonalitatea virusului. Altfel spus, nu avem încă nicio dovadă clară că s-ar comporta similar gripei şi că va dispărea magic la venirea verii. Şi chiar dacă ar dispărea magic la venirea verii, e doar o problemă de timp până când o luăm de la capăt.
Da, ar fi teoretic posibil să inhibăm transmiterea în populaţie până la un nivel care ar cauza extincţia virusului. În definitiv, SARS-CoV-1 a dispărut în 2004, la doar doi ani de la apariţie. Dar, date fiind proporţiile actuale ale pandemiei şi caracterul mai contagios al SARS-CoV-2, ar trebui ca efortul să fie mult mai mare. Ar trebui ca toate ţările din lume să aplice conjugat exact aceleaşi măsuri draconice de supresie, până când ultimul pacient va fi declarat vindecat. Apoi ar trebui să le menţină încă 2 săptămâni ca să fim siguri că acel ultim pacient chiar a încetat să fie purtător şi nu avem doar unul dintre cele până la 70% rezultate fals negative din exudatul faringian. Apoi, tot pentru siguranţă, ar trebui să ardem sau să sterilizăm toate echipamentele utilizate de sute de mii de cadre medicale, să dezinfectăm spitalele, ambulanţele, trenurile care transportă pacienţi în Franţa. Apoi ar trebui să testăm şi animalele de companie şi dacă este necesar, să le eutanasiem pe cele bolnave. O vreme (luni, poate ani) n-am mai călători în anumite regiuni geografice, pentru că nu toate ţările se vor sincroniza în măsurile de supresie. Şi după ce am făcut toate aceste lucruri, care ar costa cum nu a costat nimic niciodată, abia atunci ne vom putea bucura de câţiva ani de pauză, până când apare următoarea zoonoză. Statistic probabil tot un coronavirus. Şi care probabil va fi originară tot în China.
Epidemiologic vorbind, avem o singură modalitate să punem punct pandemiei şi să ne asigurăm că vom fi OK pe termen lung. Există un singur scenariu în care vom putea să ne înghesuim din nou animalic la coadă la supermarket pentru altceva decât hârtie igienică, un singur scenariu în care persoanele cu trăsături est-asiatice vor putea să meargă din nou liniştite cu metroul şi în care tusea va redeveni acceptabilă social. Scenariul acela se numeşte imunitate de turmă.
Imunitatea de turmă apare atunci când suficiente persoane dintr-o populaţie vin în contact cu un agent infecţios, dobândesc anticorpi care le conferă protecţie şi se opreşte astfel transmiterea. Procentul necesar din populaţie care permite imunitatea de turmă variază de la boală la boală, pentru că este matematic dependent de coeficientul de contagiozitate sau rata de transmitere (R0) a agentului infecţios.
De exemplu, în cazul pojarului/rujeolei rata de transmitere este între 12 şi 18 (depinzând de metoda de calcul şi de caracteristicile populaţiei). Asta înseamnă că fiecare persoană bolnavă va infecta în medie între 12 şi 18 alte persoane. Simplist, procentul din populaţie care ar trebui să fie imunizată pentru a înceta transmiterea se calculează prin formula:
P = 1 - 1/R0
În cazul rujeolei, P ~ 0.94, adică ~94%. Un astfel de calcul porneşte de la premisa pesimistă că populaţia este integral susceptibilă la infecţie şi în contact permanent, dar chiar şi aşa, este o aproximare bună. Spre diferenţă de rujeolă, SARS-CoV-2 e mult mai puţin contagios. Rata lui de transmitere este undeva între 2 şi 3. Să zicem 3. Dacă aplicăm calculul de mai sus, constatăm că este necesar ca doar 67% din populaţie să aibă imunitate pentru ca transmiterea virusului să se oprească şi deci R0 să devină subunitar.
Vestea bună este că, după contact, SARS-CoV-2 dă probabil imunitate de durată. Ştim, de exemplu, că SARS-CoV-1, ruda apropiată şi dispărută a SARS-CoV-2, a generat anticorpi detectabili până la circa doi ani de la momentul vindecării. Mai ştim că maimuţe vindecate de COVID-19 au devenit imune la reinfecţie. Ştim şi că sângele pacienţilor umani care au avut COVID-19 conţine suficienţi anticorpi încât să se poată face teste serologice rapide. Mai important însă, sângele lor (mai exact plasma) poate fi utilizat ca tratament pentru alţi pacienţi gravi, care nu au încă anticorpi proprii.
Vestea proastă este că deocamdată nu avem cum să generăm imunitate pentru 67% din populaţie, altfel decât prin a lăsa liber virusul. Ideea asta a circulat o vreme la nivel de guverne ale unor ţări, probabil în mod rezonabil speriate de impactul economic al supresiei. A reprezentat o vreme politica oficială a UK şi încă reprezintă politica oficială a Suediei. Angela Merkel a părut destul de convinsă că 60-70% din populaţia Germaniei va face COVID, iar unii epidemiologi au estimat că 60% din populaţia planetei va fi afectată. N-am de gând să mestec proiecţii epidemiologice şi simulări de decese, sunt suficiente pe Internet şi am vorbit deja la începutul articolului despre cele notabile. Am să spun doar că, dacă virusul ar fi lăsat necontrolat în populaţie, ne putem aştepta ca oriunde între 0.5-5% din populaţie să moară, variaţia fiind inclusiv o funcţie a capacităţii sistemului medical de a prelua pacienţii gravi.
Există o lume în care ne asumăm cinic aceste cifre şi strângem din dinţi că nu vom fi noi sau cei apropiaţi nouă, acei 1 din 100 (sau 1 din 5, la cei peste 70 de ani) care o să îşi încheie socotelile cu un tub de plastic pe trahee. Problema în acea lume este că după ce ne-am asumat oriunde între 24 şi 240 de milioane de morţi la nivel global, avem toate şansele să o luăm de la capăt dacă virusul suferă o mutaţie relevantă pentru abilitatea sistemului imun de a îl recunoaşte. Virusul gripal face asta des, printr-un proces specific denumit shift antigenic. Coronavirusurile sunt şi ele destul de mutăcioase (da, nu este un cuvânt, dar ar trebui să fie). Deşi până în prezent nu a suferit modificări semnificative, cu cât se va plimba mai mult cu atât cresc şansele să sufere mutaţii de impact, sub presiunea de selecţie dată de activitatea omului. Şi chiar dacă nu se întâmplă asta, există pericolul altei zoonoze, pe care l-am menţionat deja.
Şi deci? Ce se poate totuşi face? Răspunsul este tot imunitate de turmă, dar nu prin activitate epidemică naturală, ci prin vaccinare. Exact cum facem în cazul rujeolei*. De altfel, vaccinarea este soluţia supremă, aproape mesianică pentru COVID-19 şi în raportul celor de la Imperial College. Este morcovul pe băţ pentru care vom îndura supresie timp de luni de zile. De fapt, de când sunt eu în viaţă, n-a fost niciodată nimic mai important de descoperit, nici skateboardul zburător din Back to the Future, nici hologramele, nici teleportarea.
De fapt, tot noi suntem de vină că nu avem deja un vaccin. Institutele de sănătate publică, comunitatea ştiinţifică, medicală şi industria farmaceutică ştiau de aproape 20 de ani de riscul imens al coronavirusurilor zoonotice. Până şi Bill Gates ştia. Nu degeaba a organizat un exerciţiu de pandemie în Octombrie 2019 (Event 201), având ca subiect fix un coronavirus nou. Crucial, epidemiile SARS şi MERS din aceste două decade ne-au învăţat că sunt virusuri relativ similare, cu regiuni proteice destul de bine conservate. Era deci de aşteptat ca validarea unui vaccin pentru oricare dintre ele să însemne scurtarea dramatică a timpului necesar pentru fabricarea unuia nou, dacă era nevoie. Am fi vorbit de luni de zile, nu de ani. Totuşi, acest vaccin nu a venit niciodată.
Nu se poate spune că nu am avut timp să-l dezvoltăm. Sunt 18 ani de când a apărut SARS, de aproape 2x mai mult decât timpul mediu necesar pentru aducerea unui vaccin nou pe piaţă.
Nu se poate spune nici că nu a avut cine să lucreze. La începutul lui 2004, revista Science anunţa demararea unor trial-uri clinice anti-SARS pe oameni, în China (vaccin inactivat dezvoltat de Sinovac Biotech, Beijing), precum şi că SUA şi Canada investesc 30 mil $ în propriile proiecte, colaborări vaste între universităţi şi companii farma. În ciuda unor îngrijorări referitoare la siguranţă, trial-ul chinez a decurs fără incidente şi, mai important, vaccinul părea să dea imunitate. În 2008 am avut şi rezultatul primului trial american, un vaccin ADN. ADN-ul era special proiectat să intre în celule şi să determine sinteza unei proteine virale specifice, care apoi determină răspuns imun. Şi acest vaccin a funcţionat, dar a fost ultima încercare majoră în acest sens. Ulterior, cercetarea anti-SARS a intrat într-un con de umbră. Virusul era defunct, ceea ce a făcut ca interesul să scadă treptat şi să se oprească banii. Deşi câteva grupuri de cercetare continuau să lucreze şi să testeze variante de vaccinuri pe animale, niciunul nu a ajuns vreodată pe piaţă. O ardeam pe relaxare.
Apoi, în 2012 a apărut MERS şi - ca autorităţile la fiecare ninsoare - am fost complet luaţi prin surprindere. Ca urmare, multe nopţi au fost din nou irosite de doctoranzi prin laboratoare, multe consumabile de plastic arse şi mulţi şoricei omorâţi. Până în 2018, peste 40 de grupuri de cercetare erau implicate în testarea preclinică a unor variante de vaccin anti-MERS, majoritatea cu succes. Mai mult, 3 vaccinuri trecuseră deja în faza I de testare pe oameni (1,2,3), dintre care cel puţin unul s-a încheiat recent cu rezultate foarte bune şi a trecut în faza II de testare. Rezultatele finale, dacă vor exista, sunt aşteptate în următorii 2 ani. Prea puţin, prea târziu.
Şi asta pentru că nici lupta anti-MERS nu a fost pusă pe repede înainte şi nici nu a beneficiat de susţinerea financiară necesară, de interesul instituţiilor care direcţionează banii în domeniul biomedical, de fonduri guvernamentale. Două dintre cele trei vaccinuri aflate în testare umană au fost susţinute financiar de universităţi (Oxford şi Cologne/Munchen), iar celălalt de o companie farmaceutică de scara blocului din Coreea de Sud. Nu de Pfizer, nu de Roche, nu de Novartis sau Merck, nu de Johnson&Johnson, nici de GSK sau Sanofi.
Ecuaţia e simplă: MERS nu este nici el rentabil. Sigur, nu e defunct ca vărul SARS, dar e suficient de rar şi puţin contagios încât practic să nu conteze. Investiţia de 200-500 mil $ ar fi fost greu de recuperat pentru oricare dintre giganţii farma.
Acum suntem la al 3-lea CoV şi parcă doare mai tare. Ca în Ziua cârtiței, aceleaşi personalităţi din lumea imunologiei şi virologiei şi aceiaşi lideri ai OMS ţin aceleaşi discursuri despre urgenţa cu care trebuie să dezvoltăm un vaccin împotriva COVID-19. Industria farma se înghesuie ipocrit să îşi arate disponibilitatea de a colabora, sub deviza #WEWONTREST. Nu glumesc, chiar e asta deviza lor şi nu pare să le fie ruşine. Convenabil, nicio autoritate nu îşi aminteşte că, dacă aveam deja un vaccin anti-SARS/MERS validat, era o problemă trivială de înlocui specia/tulpina veche cu cea nouă şi 67% din populaţie ar fi putut fi probabil vaccinată în următoarele 2-3 luni. Nimeni nu pare să îşi asume eşecul de a nu face iarna car şi vara sanie, sau de a pune profitul imediat peste realitatea ştiinţifică.
Nu-i nimic. Ce-s 10-12 luni în plus? Netflix and chill, vaccinul e pe drum. Despre el şi compromisurile pe care va trebui să le facem ca să fie disponibil în timp record, în episodul următor.
*Ca o paranteză (nu fără legătură cu subiectul), când vine vorba de rujeolă, România insistă de ceva timp să testeze limita imunităţii de turmă prin scăderea ratelor de vaccinare şi nu e deloc bine. În 2017 am devenit atât de faimoşi, încât ambasada SUA a decis că e cazul să îşi avertizeze cetăţenii care călătoresc spre România că suntem focar activ de rujeolă. Atunci, din cauza scăderii aparent minore a acoperirii de la 95% la 86%, am avut vreo 4000 de cazuri şi 16 decese. Aş vrea iar să pot să vă mint că ne-am corectat din mers, dar nu pot. Suntem astăzi la 19660 de cazuri de rujeolă şi 64 de decese, cu 56 de cazuri noi doar în săptămâna 23-27 martie. Csf ncsf, mulţumiri atât lipsei de educaţie medicală a populaţiei generale, cât şi anti-vacciniştilor, în frunte cu Olivia Steer, draga de ea.
